醫(yī)藥代表登記備案表
姓 名 | 性別 |
照 片 | ||||
身份證號碼 | ||||||
學(xué)歷及專業(yè) | ||||||
聯(lián)系電話 | ||||||
聯(lián)系地址 | ||||||
企業(yè)名稱 | 法人代表 | |||||
授權(quán)情況 | 社會信用代碼 | |||||
代理產(chǎn)品 | ||||||
醫(yī)藥代表及所在企業(yè)承諾及備案信息真實性聲明 | 本人以及本單位保證,提供的資料和相關(guān)證明文件的真實性、完整性、準(zhǔn)確性,并承擔(dān)因資料虛假而產(chǎn)生的法律責(zé)任。 我承諾在醫(yī)院開展業(yè)務(wù)活動時,嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度、廉潔從業(yè)。如若違反,愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 企業(yè)名稱(蓋章): 醫(yī)藥代表: 日期: | |||||
審核意見 |
簽 字: 年 月 日 | |||||
備 注 |
提供以下資料的原件及復(fù)印件:1.身份證;2.法人委托授權(quán)書;3.營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營許可證或生產(chǎn)許可證。