醫(yī)藥代表登記備案表

漢中市鐵路中心醫(yī)院官網(wǎng)   2023-11-29 11:00:23   來源:監(jiān)察室   閱讀量:12173

醫(yī)藥代表登記備案表

姓 名


性別


 

照 片

身份證號碼


學(xué)歷及專業(yè)


聯(lián)系電話


聯(lián)系地址


企業(yè)名稱


法人代表


授權(quán)情況


社會信用代碼


代理產(chǎn)品


  醫(yī)藥代表及所在企業(yè)承諾及備案信息真實性聲明

本人以及本單位保證,提供的資料和相關(guān)證明文件的真實性、完整性、準(zhǔn)確性,并承擔(dān)因資料虛假而產(chǎn)生的法律責(zé)任。

我承諾在醫(yī)院開展業(yè)務(wù)活動時,嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度、廉潔從業(yè)。如若違反,愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

企業(yè)名稱(蓋章):

      醫(yī)藥代表:

      日期:

審核意見

 


           

                簽 字:  

                     年  月  日

備 注


提供以下資料的原件及復(fù)印件:1.身份證;2.法人委托授權(quán)書;3.營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營許可證或生產(chǎn)許可證。


附件:醫(yī)藥代表登記備案表.docx

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